Người tham gia bảo hiểm y tế nên đi khám chữa bệnh đúng tuyến để được hưởng đầy đủ quyền lợi

Người tham gia bảo hiểm y tế nên đi khám chữa bệnh đúng tuyến để được hưởng đầy đủ quyền lợi

Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh An Giang Diệp Thành Bu cho biết: trước ngày 1-1-2021, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới thì được coi là đi KCB trái tuyến và chỉ được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng.

Từ ngày 1-1-2021, người bệnh có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc mà không có giấy chuyển tuyến vẫn được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi được hưởng của thẻ BHYT.

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trước ngày 1-1-2021, ra viện từ ngày 1-1-2021 trở đi, có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ thì các chi phí khám chữa bệnh BHYT phát sinh từ ngày 1-1-2021 sẽ được quỹ BHYT chi trả theo quy định.

Ví dụ: 

- Thẻ BHYT của các đối tượng như: Bà mẹ Việt Nam anh hùng,  Thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên,  người có công với cách mạng theo quy định pháp luật; lực lượng Công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi…, có mức hưởng 100% sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT; 

- Thẻ BHYT của các đối tượng như: hưu trí, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…, có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT;

- Thẻ BHYT của các đối tượng như: người lao động làm việc trong doanh nghiệp hoặc người tham gia BHYT theo hộ gia đình…, có mức hưởng 80% sẽ được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

Nhiều người hiểu cứ đi khám bệnh tuyến tỉnh thì được hưởng 100% BHYT. Đây là cách hiểu chưa đúng theo quy định của pháp luật. Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh An Giang Diệp Thành Bu cho biết: Người bệnh tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh là đi khám chữa bệnh trái tuyến. Do đó khi KCB và điều trị ngoại trú thì không được hưởng BHYT, người bệnh vẫn phải tự chi trả khi khám chữa bệnh. Nếu phải điều trị nội trú thì được hưởng 100% theo mức quyền lợi hưởng của thẻ BHYT tùy theo quyền lợi hưởng là 100%, 95% hay 80% mà được chi trả tương ứng với quyền lợi đó. 

Thông tuyến tỉnh tức là đi khám chữa bệnh trái tuyến nhưng được hưởng BHYT là 100% theo mức hưởng. Tuy nhiên theo quy định thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng đối với việc điều trị nội trú. Do đó, người bệnh khi khám chữa bệnh nội trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà có mức hưởng BHYT là 80% hoặc 95% vẫn phải cùng chi trả phần còn lại, không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT. Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Theo ông Diệp Thành Bu: việc thông tuyến tỉnh đã tạo điều kiện cho người dân được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của mình thuận lợi hơn. Người dân khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải nhập viện điều trị nội trú thì không cần phải quay về tuyến dưới để xin giấy chuyển tuyến giúp cho việc điều trị của người dân nhanh hơn, tiết kiệm thời gian. Hoặc khi đi làm ăn xa nhà, nếu không may bị đau ốm phải nhập viện điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở tỉnh khác mà không có giấy chuyển viện thì cũng được quỹ BHYT thanh toán chi phí điều trị nội trú như đi đúng tuyến.

Ông Diệp Thành Bu cho biết: Quy định thông tuyến BHYT tuyến tỉnh cũng thúc đẩy chất lượng khám chữa bệnh, buộc các cơ sở khám chữa bệnh phải đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dịch vụ, nâng cao kỹ năng tay nghề, thu hút người bệnh nếu không người bệnh sẽ không đến điều trị…

Tuy nhiên, phạm vi thông tuyến khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh chỉ dừng ở điều trị nội trú, do đó nếu người dân khám bệnh trái tuyến và điều trị ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thì vẫn phải tự chi trả. Bên cạnh đó số tiền cùng chi trả khi KCB nội trú trái tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Do đó người dân đã tham gia BHYT 5 năm liên tục cần phải lưu ý. Để hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT của mình người dân nên đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

1. Điều trị nội trú

Điều trị nội trú được hiểu là việc thực hiện điều trị khi có chỉ định điều trị nội trú của bác sĩ thuộc các cơ sở khám chữa bệnh, có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác. Và khi đó, người bệnh phải tiến hành nhập viện để tiếp nhận điều trị.

Với những người bệnh mà điều trị nội trú sẽ được nhận vào điều trị ở các cơ sở khám chữa bệnh; nếu người bệnh điều trị nội trú mắc nhiều bệnh thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ có trách nhiệm xem xét, quyết định tiến hành điều trị.

Khoản 1 Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 đã chỉ rõ các trường hợp phải điều trị nội trú như sau: Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám chữa bệnh; Có giấy chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh từ cơ sở khám chữa bệnh khác.

Trong đó, các trường hợp phải chuyển cơ sở khám chữa bệnh  được liệt kê tại khoản 5 Điều này bao gồm: Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; Theo yêu cầu của người bệnh.

Nếu người bệnh thuộc một trong các trường hợp điều trị nội trú, cơ sở khám chữa bệnh phải có trách nhiệm nhận người bệnh vào cơ sở mình và hướng dẫn họ đến khoa sẽ điều trị nội trú.

2. Điều trị ngoại trú

Điều trị ngoại trú là việc người bệnh tiến hành điều trị theo chỉ định của bác sĩ nhưng không cần nhập viện. 

Điều trị ngoại trú là việc thực hiện điều trị bệnh cho các trường hợp người bệnh không cần điều trị nội trú; người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp được xác định là điều trị ngoại trú gồm: Người bệnh không cần điều trị nội trú; Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám chữa bệnh. 

Cũng theo quy định tại khoản 2 Điều này, khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, bác sĩ phải có trách nhiệm: Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú; Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại./.

Hạnh Châu