VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

I. Đại cương:

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, tổn thương chủ yếu là viêm, xuất tiết ở nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi, căn nguyên do vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 450 triệu người mắc viêm phổi và có khoảng 4 triệu người chết do bệnh này. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh nhiễm trùng có xu hướng tăng nhanh dần theo thời gian.

Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi đang trở nên phức tạp do sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ gây bệnh, sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới trong cộng đồng và sự biến đổi và sự kháng thuốc của vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus…). Bên cạnh đó là việc xử trí kháng sinh chưa đúng, quyết định nhập viện quá mức cần thiết… dẫn đến tình trạng quá tải bệnh viện, tăng kháng thuốc và giảm hiệu quả điều trị. Việc phân lập vi khuẩn và tìm hiểu đặc điểm vi khuẩn học trong VPMPCĐ có giá trị định hướng căn nguyên gây bệnh, giúp chọn kháng sinh hợp lý và hiệu quả hơn; qua đó nâng cao chất lượng khám chứa bệnh và điều trị VPMPCĐ cho bệnh nhân. Ở Việt Nam vai trò căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng chưa được biết rõ do chưa có nhiều nghiên cứu lâm sàng và do các phương tiện chẩn đoán còn hạn chế hầu hết các nghiên cứu tập trung các vi khuẩn điển hình nhưng chưa đi sâu tìm hiểu vai trò các vi khuẩn không điển hình trong viêm phổi mắc phải cộng đồng. Mặc khác lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPCĐ phụ thuộc vào loại tác nhân gây bệnh tính nhạy cảm với kháng sinh gây bệnh, các yếu tố nguy cơ  à mức độ nặng của bệnh. Nhằm giúp cho các thầy thuốc lâm sàng lựa chọn điều trị, quyết định sử dụng kháng sinh và phối hợp kháng sinh để điều trị bệnh VPMPCĐ có hiệu quả thì việc tìm hiểu đặc điểm vi khuẩn học gây bệnh là việc làm cần thiết. Ở Việt Nam viêm phổi chiếm 12% các bệnh về phổi. Trong đó VPMPCĐ thường gặp nhất trên lâm sàng.

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi:

Theo hiệp hội lồng ngực Mỹ và hội nhiễm trùng  Mỹ năm 2009

- Một tổn thương mới xuất hiện trên phim chụp x-quang ngực, tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi

- Bệnh nhân có kèm theo một hoặc nhiều các biểu hiện cấp tính của đường hô hấp như:

+ Ho: mới xuất hiện hoặc gia tăng, có thể ho khan hoặc ho đàm

+ Khạc đàm với sự thay đổi tính chất và màu sắc của đàm (đục, xanh, vàng)

+ Khó thở

+ Sốt trên  38oC hoặc có thể hạ nhiệt độ (36oC)

+ Khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc có ran ẩm, ran nổ.

* Viêm phổi mắc phải cộng đồng: Là những trường hợp nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài cộng đồng, hoặc không ở bệnh viện trong vòng ít nhất 2 tuần lễ trước đó, mới xuất hiện.

III. Tiêu chuẩn phân loại nặng:

1. Xếp loại ngay khi nhập viện: bệnh nhân được xếp loại nặng dựa CURE 65 theo các tiêu chuẩn sau - Tuổi trên 65.

- Giảm tri giác mới xuất hiện: ý thức u ám, nói chuyện lẫn lộn, tiểu không tự chủ.

- Nhịp thở tăng > 30 lần/phút

- Huyết áp tối đa < 90mmHg, hoặc huyết áp tối thiểu < 60mmHg.

- Urê > 7mmol/l.

2. Phân nhóm bệnh nhân:

Nhóm 1:Viêm phổi nhẹ CURB 65:0-1:Có thể điều trị ngoại trú nếu không có triệu chứng nào kể trên.

Nhóm 2:Viêm phổi trung bình CURB 65: 2: điều trị tại khoa nội.

Nhóm 3:Viêm phổi nặng CURB 3-5: điều trị tại khoa ICU

IV. Điều trị:

1. Nguyên tắc chung:

- Xử trí tùy theo mức độ nặng

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng.

Thời gian dùng kháng sinh: 7-10 ngày các tác nhân điển hình, 10-14 tác nhân không điển hình.

V. Tiêu chuẩn ra viện, tái khám:

- Cho bệnh nhân ra viện khi:

-Tình trạng viêm phổi thuyên giảm và ổn định (triệu chứng cơ năng và toàn thân tốt lên, không sốt hai lần kiểm tra cách nhau 8 giờ), CRP và BC máu giảm, có thể chuyển thuốc uống.

- Không có các bệnh kèm theo nặng cần theo dõi.

- Không có các biến chứng nặng cần theo dõi.

- Hẹn tái khám

VIII. Vaccin phòng viêm phổi:

Phòng nhiễm khuẩn hô hấp là biện pháp quan trọng. Có thể đạt được bằng tiêm phòng cúm một lần/năm  và tiêm phòng loại nhiễm khuẩn hô hấp phổ biến nhất  (pneumococcal vaccination)/mỗi 5 năm (cho bệnh  nhân ≥ 65 tuổi + COPD; bệnh nhân < 65 tuổi+ COPD  nhưng FEV1<  40%).

BS.CKII.Trương Văn Lâm

Trưởng Khoa Nội tổng hợp – BVĐKTTAG